Angaben des Trägers:

Name	Ansprechpartner*in
Anschrift
Telefon-Nr.	Email-Adresse
IBAN	BIC
Verwendungszweck / Haushaltstelle

Kreis Gütersloh

vom Träger auszufüllen Der Landrat

Abt. Jugend

33324 Gütersloh

Antrag

auf Gewährung eines Zuschusses gemäß Ziffer 4.2.3 Kinder- und Jugendförderplan

- Sonderzuschuss für Kinder und Jugendliche

zum Teilnehmer*innenbeitrag für Ferienfahrten -

1.
Name, Vorname des/der Teilnehmer*in	geb. am
Anschrift
2.
Ort der Maßnahme
3.	vom	bis
Dauer der Maßnahme
4.	Pauschaler Antrag beantragt gemäß Ziffer
4.2.1 Kinder- und Jugendförderplan	4.2.2 Kinder- und Jugendförderplan
5.	Es handelt sich um eine Familienerholung	ja	nein
(Zutreffendes ankreuzen)
6.	Kosten der Maßnahme:
Gesamtkosten der Maßnahme (ohne Taschengeld) pro Teilnehmer*in
Die Gesamtkosten je TeilnehmerIn werden finanziert durch Zuschüsse
- des Trägers
- des Landes
- des Kreises
- der Stadt / Gemeinde
Teilnehmer*innenbetrag

Ort und Datum	Stempel und Unterschrift des Trägers

Diese Seite ist von den Eltern/Erziehungsberechtigten auszufüllen!

Name Erziehungsberechtigte*r
Erwerbstätigkeit
Name Ehegatte / Lebenspartner*in
Erwerbstätigkeit

Name der Kinder und sonstigen Personen im Haushalt:

Vor- und Zuname	Geburtsdatum	Verwandtschafts-Verhältnis	Nettoeinkommen (jährl.)

Folgende Unterlagen werden benötigt (sollte der Ehegatte/Lebenspartner*in nicht Elternteil des/der
Teilnehmer*in sein, so werden von diesem keine Einkommensunterlagen benötigt.):

Kopie der BuT Bildungskarte bei Beziehen von Leistungen für Bildung und Teilhabe (BuT)

oder

Letzter Leistungsbescheid nach SGB II, SGB XII, AsylBLG, Wohngeld (WoGG) oder Kinderzuschlag (BKGG)

oder

beiliegende Bescheinigung des Arbeitgebers über die Höhe des Nettoerwerbseinkommens der letzten 12 Monate bzw. Verdienstabrechnung der letzten 12 Monate

Nachweis über die Höhe des monatlichen Kindergeldes

Steuerbescheid des Vorjahres

Nachweis über sonstige Einkünfte (Unterhaltszahlungen, Renten, Arbeitslosengeld, Krankengeld usw.)

Jede Veränderung der Familien- und Einkommenssituation ist unaufgefordert mitzuteilen.

Ort, Datum	Unterschrift Eltern/Erziehungsberechtigten

Der Antrag ist bei der*dem zuständigen Sozialarbeiter*in des örtlich zuständigen Regionalteams der Abt. Jugend zur nachfolgenden Stellungnahme abzugeben:

Ort, Datum	Unterschrift der/des Sozialarbeiters/Sozialarbeiterin