Angaben des Trägers:

Name	Ansprechpartner*In
Anschrift
Telefon-Nr.	eMail-Adresse
IBAN	BIC

Abgabefrist mit allen erforderlichen Nachweisen: 31.10. Kreis Gütersloh

Der Landrat

Abt. Jugend

33324 Gütersloh

Antrag

auf Gewährung eines Zuschusses gemäß Ziffer 4.3.3 Kinder- und Jugendförderplan

- Jugendleiter*innenpauschale -

Jugendleiter*in ist:

Name	Vorname
geb. am	Beruf
Anschrift

Ich versichere die Richtigkeit der Angaben.

Ort, Datum	Unterschrift des/der Jugendleiter*in

Anlagen

Bescheinigung über die erfolgreiche Teilnahme an einer Jugendleiter*innenausbildung (mind. 35 Zeitstunden). Alle 3 Jahre ist eine „Auffrischung“ in Form einer Fortbildung nachzuweisen (5 Zeitstunden).
(Bei Jugendleiter*innen und Mitarbeiter*innen, die aufgrund ihrer beruflichen Ausbildung ihre Befähigung als Jugendleiter*in
nachgewiesen haben, kann auf den Nachweis der Jugendleiter*innenausbildung verzichtet werden.)

Nachweis über die Teilnahme an einem Kurs in Erster Hilfe (9 Unterrichtseinheiten).
Alle 3 Jahre sind die Kenntnisse aufzufrischen und nachzuweisen.

Die Anlagen müssen nur bei erstmaliger Antragstellung bzw. erneut nach Ablauf der Gültigkeit beigefügt werden.

Der*die Jugendleiter*in erfüllt die Kriterien gemäß Ziffer 4.3.3 Kinder- und Jugendförderplan.

Wir versichern als Träger, dass eine Vereinbarung über die Sicherstellung des Schutzauftrages nach § 8a SGB VIII und dem Tätigkeitsausschluss einschlägig vorbestrafter Personen nach § 72a SGB VIII mit dem zuständigen Jugendamt abgeschlossen wurde.

Ort, Datum	Stempel und Unterschrift des Jugendverbandes