Angaben des Trägers:

Name	Ansprechpartner*in
Anschrift
Telefon-Nr.	Email-Adresse
IBAN	BIC
Verwendungszweck / Haushaltstelle

Kreis Gütersloh

Der Landrat

Abt. Jugend

33324 Gütersloh

Antrag

auf Gewährung eines Zuschusses gemäß Ziffer 4.4.1 Kinder- und Jugendförderplan

- Bau und Einrichtung von Jugendhäusern -

Haus der Offenen Kinder- und Jugendarbeit
Haus der Verbandlichen Kinder- und Jugendarbeit

Bei Mehrzweckeinrichtungen: Anteilige Nutzung des Hauses als Jugendhaus	%
Anschrift der Einrichtung

1.	Maßnahme
Neubau	Erweiterung	Beschaffung der Ersteinrichtung
Umbau	bauliche Instandhaltung	Ergänzung der Einrichtung

2.	Begründung

3.	Berechnung des zu erwartenden Zuschusses
X 25% =	0,00 €	= rd.	0 €
Gesamtkosten

4.	Kosten und Finanzierungsplan
Kosten für Baumaßnahmen
Kosten für Einrichtung
Summe	0,00 €
Detaillierte Aufstellung lt. Anlage (Kostenvoranschlag ist beigefügt)
Eigenmittel
Zuschuss der Stadt/Gemeinde
Zuschuss des Landes/Bundes
Zuschuss von sonstigen Stellen
Zuschuss des Kreises
Summe	0,00 €

Wir verpflichten uns, den Zuschuss entsprechend den Bewilligungsbedingungen ausschließlich für den beantragten Zweck zu verwenden. Die im Finanzierungsplan eingesetzten Eigenmittel stehen zur Verfügung. Sofern die beantragten Zuschüsse anderer Stellen nicht oder erst zu einem späteren Zeitpunkt bewilligt werden können, wird diese Finanzierungslücke durch Eigenmittel, Darlehen o.ä. geschlossen.

Wir versichern, dass eine Vereinbarung über die Sicherstellung des Schutzauftrages nach § 8a SGB VIII und dem Tätigkeitsausschluss einschlägig vorbestrafter Personen nach § 72a SGB VIII mit dem zuständigen Jugendamt abgeschlossen wurde.

Ort und Datum	gez. Unterschrift

Anlagen (bei Baumaßnahmen)

Lageplan

Grundrißzeichnung

Ansichten

Nutzflächenberechnung

Die Antragstellung ist auch per eMail möglich.