Angaben des Trägers:

Name	Ansprechpartner*in
Anschrift
Telefon-Nr.	Email-Adresse
IBAN	BIC
Verwendungszweck / Haushaltstelle

Kreis Gütersloh

Der Landrat

Abt. Jugend

33324 Gütersloh

Antrag

auf Gewährung eines Zuschusses gemäß Ziffer 4.4.3 Kinder- und Jugendförderplan

- Anschaffung von Geräten und Material-

Gemeinde-/Stadtjugendring
Jugendhaus / Jugendbildungsstätte
Kreisverband
Kreisdekanatsstelle / Synodale Geschäftsstelle
Anschrift der Einrichtung

Gerät/Fabrikat	Preis in € (einschl. MWSt.)
Musikaufnahmegerät
Musikwiedergabegerät
Fernsehgerät, DVD-/ Blu-ray-Player
Foto- und Filmkamera
Beamer
Computer, Drucker incl. Zubehör
Erlebnispädagogisches Material
Zelt- und Lagermaterial
Summe	0,00 €
Kostenvoranschläge sind beigefügt

1.	Begründung der Anschaffung

2.	Berechnung des zu erwartenden Zuschusses
Gesamtkosten	X 25% =	0,00 €	= rd.	0 €

3.	Finanzierung
Eigenmittel
Zuschuss der Stadt/Gemeinde
Zuschuss des Landes/Bundes
Zuschuss von sonstigen Stellen
Zuschuss des Kreises
Summe	0,00 €

Wir versichern, dass eine Vereinbarung über die Sicherstellung des Schutzauftrages nach § 8a SGB VIII und dem Tätigkeitsausschluss einschlägig vorbestrafter Personen nach § 72a SGB VIII mit dem zuständigen Jugendamt abgeschlossen wurde.

Ort und Datum	gez. Unterschrift

Die Antragstellung ist auch per Email möglich.